健康保険の診療報酬に定められた算定日数の上限

150日ルールとは、健康保険を使ったリハビリに適用される診療報酬上の制度です。「運動器リハビリテーション料」という区分では、発症日・手術日・急性増悪日（または最初に診断された日）から150日が保険算定の上限として定められています。交通事故で多い骨折・捻挫・むちうちなどの治療は、この「運動器リハビリテーション」に該当します。

150日を超えると、健康保険でリハビリの費用を請求できる単位数が大幅に制限されます。具体的には、150日以内は1日最大6単位（1単位＝20分）まで算定できますが、150日を超えると1ヶ月あたり13単位までに減ります。月13単位ということは、週に1回・20分程度のリハビリが上限の目安です。

それまで週2〜3回・各40〜60分のリハビリを受けていた方にとっては、大きな落差になります。

なぜ150日という区切りがあるのか

この制度は2006年の診療報酬改定で導入されました。「漫然とリハビリを続けるのではなく、回復が見込める時期に集中的にリハビリを行い、効率的に機能回復を目指す」という考え方が背景にあります。つまり、医療費の適正化を目的とした制度であり、「150日でリハビリは不要になる」という医学的判断ではありません。

実際には、骨折後のリハビリでも関節の可動域が完全に戻るまで半年以上かかるケースは珍しくなく、制度の趣旨と患者様の回復スピードが必ずしも一致しないことは、整形外科の現場でよく経験する問題です。

参考：Ｈ００２運動器リハビリテーション料 | 令和6年診療報酬改定情報 | PT-OT-ST.NET

医師が「改善の見込みがある」と判断した場合

「治療を継続すれば状態の改善が期待できる」と医師が改善の見込みを認めた場合は、150日を超えてもリハビリの継続が可能です。厚生労働省が定める除外対象に該当すれば、150日以降も保険でリハビリを受けられます。

ここで重要なのは、「150日を超えても元通りの回数・時間でリハビリが受けられるわけではない」という点です。150日超の場合、算定できるのは月13単位（1単位＝20分）までです。150日以内に比べると大幅に少なくなるため、リハビリの内容も「集中的な機能回復訓練」から「現状維持や自主トレーニングの指導」へと段階的に切り替わるのが一般的です。

介護保険への移行という選択肢

65歳以上で要介護認定を受けている方（または40〜64歳で特定疾病に該当する方）は、医療保険のリハビリから介護保険のリハビリへ移行できる場合があります。介護保険のリハビリには150日のような日数制限がないため、長期的なリハビリが必要な方にとっては選択肢の一つになります。

ただし、介護保険のリハビリは「生活機能の維持・向上」が目的であり、医療保険のリハビリのように「怪我の機能回復」に特化した内容とは性質が異なります。交通事故による外傷の回復が主目的であれば、まずは医療保険（または自賠責保険）の枠内でリハビリを継続できるかどうかを検討するのが優先です。

自分がどの保険でリハビリを受けているか

これは最も大切な確認事項です。自賠責保険の一括対応であれば、150日ルールはそもそも関係ありません。クリニックの受付で「現在の治療費はどの保険で対応していますか」と確認するだけで把握できます。

事故当初は自賠責の一括対応だったものの、治療の途中で保険会社が一括対応を打ち切り、その後は自分の健康保険を使って通院を続けているというケースもあります。ここで注意が必要なのは、150日の起算日は健康保険に切り替えた日ではなく、事故日（発症日）だという点です。保険会社から切り替えの連絡があったら、起算日からの残り日数をすぐに確認してください。

リハビリの継続は必要か

150日の目安が近づいたら、主治医にリハビリの継続が必要かどうかを相談してください。医師がリハビリ継続の必要性を診断書に記載できれば、健康保険でも150日超のリハビリが認められる可能性があります。

このとき大切なのは、ふだんのリハビリで「どの動きがまだ難しいか」「日常生活にどんな支障が残っているか」を具体的に伝えることです。「まだ痛い」だけでなく、「階段の上り下りで膝が不安定」「首を左に向けると痛みで振り返れない」のように、動作と制限を具体的に伝えると、医師が必要性を判断しやすくなります。

リハビリ担当の理学療法士にも、各セッションの経過をこまめに共有してもらうことで、主治医との連携がとりやすくなります。

打ち切りの打診に対してすぐに同意しない

保険会社から治療費打ち切りの連絡があっても、すぐに同意する必要はありません。打ち切りに同意するかどうかは、医師が「治療の必要性がある」と判断しているかどうかが基準です。保険会社の都合で治療の終了時期が決まるものではありません。

主治医がリハビリの継続を必要と判断している場合は、「担当医からリハビリ継続が必要と言われています」と伝えてください。「加療○ヶ月を要する見込み」と記載された診断書を主治医に作成してもらうことで、保険会社との交渉材料になります。

健康保険に切り替わった場合の注意点

保険会社が一括対応を打ち切った場合、自費診療を続けるか、健康保険に切り替えるかの選択になります。健康保険に切り替えた場合は、そこから150日ルールが適用されます。ただし、自費で負担した治療費は、後から相手方に損害賠償として請求できる可能性があります。

治療費の立替えが発生する場合は、領収書や診療明細書を必ず保管してください。後日の損害賠償請求や後遺障害の認定に必要な資料になります。

この段階では、弁護士への相談も視野に入れるのが現実的です。交通事故に詳しい弁護士であれば、保険会社との交渉や損害賠償の請求について具体的なアドバイスが得られます。

リハビリの通院頻度はどのくらいが適切ですか？

怪我の種類や回復の段階によって異なりますが、事故直後から数ヶ月の回復期は週2〜3回のリハビリが一般的です。通院頻度が極端に少ないと、保険会社から「治療の必要性が低い」と判断されるおそれがあるため、主治医と相談のうえで適切な通院ペースを維持してください。リハビリの頻度を減らす場合も、医師の指示に基づいて段階的に行うのが原則です。

リハビリ期間中も慰謝料は請求できますか？

リハビリのための通院も「治療のための通院」として扱われるため、通院日数に応じた入通院慰謝料を請求できます。慰謝料の金額は、自賠責基準・任意保険基準・弁護士基準のどれを使うかによって大きく異なります。弁護士基準が最も高額になるため、金額に疑問がある場合は弁護士に確認するのが確実です。

むちうちの場合、リハビリはどのくらいの期間続きますか？

むちうち（頸椎捻挫・外傷性頸部症候群）の場合、症状が落ち着くまでの期間は個人差が大きく、3ヶ月程度で改善する方もいれば、半年以上リハビリを続ける方もいます。痛みやしびれが残る状態でリハビリを終了すると、後遺障害の認定にも影響する場合があるため、症状が続いている間は自己判断で通院を中断しないことが重要です。